Las devastadoras consecuencias de la pandemia por la enfermedad de coronavirus-2019 (covid-19) se siente en todas las escalas sociales: laborales, psicológicas, económicas, etc. Hemos aprendido muchísimo del SARS-CoV-2 y la epidemiología de covid-19 desde la declaración de la pandemia en Marzo 2020. Sin embargo, hay muchos vacíos pendientes de dilucidar. Entre ellos, la epidemiología de covid-19 en niños, o sea en los menores de 21 años de edad.
Hallazgos preliminares demostraron una clínica leve en este grupo etario, por lo que investigaciones en esa población fueron puestas en segundo plano. Por esta razón, solo ahora se está describiendo cómo este grupo también es afectado, puede desarrollar enfermedad severa y potencialmente juega un rol clave en la transmisión y diseminación de covid-19. Estos estudios han sido llevados a cabo por la necesidad de volver a la normalidad escolar tras un año de niños atendiendo clases en línea sin interacciones, elementos cruciales para la formación infantil.
En Inglaterra, en Abril 2020, se detectó un grupo de pacientes menores de 21 años con un extraño síndrome inflamatorio sistémico, todos ellos positivos para SARS-CoV-2. Otros reportes empezaron a mencionar el mismo hallazgo en Italia, Francia, España, entre otros. Por este motivo en Mayo 2020 los Centros de Atención y Prevención de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos (a.k.a. CDC) sugirieron el reporte mandatorio de este tipo de pacientes, y propusieron una definición de caso y con ello el nacimiento de una nueva patología, una nueva enfermedad: Síndrome inflamatorio multisistémico en niños por covid-19, o MIS-C, o MISC en inglés. A su vez, la Organización Mundial de la Salud (a.k.a WHO), y el Royal College of Pediatrics and Child Health de Inglaterra sacaron su propia definición de caso y también sugirieron otro nombre: síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente a covid-19 (PIMS-TS, en inglés...casi un abstract!).
Pero había un problema. Antes de la pandemia, una entidad patológica similar ya había sido descrita: el Síndrome de Kawasaki. Sin etiología clara, este síndrome también se presenta como un estado inflamatorio sistémico. Presenta definiciones clínicas que lo dividen en clásico e incompleto. Por este motivo, los pacientes descritos por el grupo Italiano, dividieron a sus casos en aquellos con síndrome de Kawasaki propiamente dicho, y aquellos con síndrome Kawasaki-like, es decir, parecidos, pero no realmente Kawasaki**.
Otro problema para comprender esta nueva entidad patológica, radica en el hecho de que covid-19 también puede generar un cuadro de inflamación aguda en niños. En otras palabras, pacientes con síndromes inflamatorios y covid-19 positivo, pueden tranquilamente ser covid-19 agudos y no estar asociados a ninguna otra entidad patológica más que la propia presencia del SARS-CoV-2.
Dos estudios realizados en Estados Unidos incluyendo aproximadamente a 1,000 pacientes menores de 21 años, llegaron a la definición de caso definitiva. Resulta que los criterios del CDC para reconocer el MISC eran muy amplios y agrupaban a muchos trastornos inflamatorios incluido el Kawasaki incompleto, el síndrome de shock tóxico, o incluso abscesos abdominales. Específicamente para poder encontrar diferencias entre un total de 570 pacientes, el estudio de Godfred-Cato et al. 2020 utilizó una estrategia de modelamiento para encontrar características que los dividieran en distintos grupos, esta técnica se denomina análisis de clase latente (LCA en inglés). Así, pudieron tomar la decisión de cuáles pacientes realmente pertenecían a MISC, quienes eran pacientes con covid-19 agudo y por último quienes pertenecían a pacientes con síndrome de Kawasaki clásico e incompleto. Rowney et al 2020 resume estos hallazgos de manera elegante en la tabla que presento a continuación:
Tabla tomada de Rowney et al 2020: Immune pathogenesis of COVID-19–related multisystem inflammatory syndrome in children.
Aún se están comprendiendo las causas del MISC, pero parece que una respuesta inmunológica retardada es la causante. Al demorarse la liberación de citoquinas inflamatorias—encargadas de facilitar la eliminación del virus—el virus se mantiene activo y estas moléculas afectan a diversos órganos del cuerpo causando el estado inflamatorio, aproximadamente 2-3 semanas luego de la adquisición del SARS-CoV-2. Esta hipótesis tiene mucho sentido, incluso pensando en la etiología más aceptada del síndrome de Kawasaki: una entidad viral aún no identificada.
Imagen tomada de Rowney et al, 2020: 'Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children'
Entonces, los criterios para definir un MISC, un síndrome inflamatorio en niños—como el Kawasaki—, o un covid-19 agudo, se sobrelapan. Sin embargo, existen ciertos criterios que se aceptan y que se encuentran resumidos en la actualización clínica publicada por Rubens et al. en Marzo 2021. Además, recomiendo leer el material suplementario de Feldstein et al. 2020 para tener una idea clarísima de cómo definir compromiso orgánico para el diagnóstico de MISC. Sin embargo, potenciales condiciones esenciales para el diagnóstico de MISC incluyen:
Paciente menor de 21 años.
Diagnóstico positivo de covid-19 por laboratorio o por vínculo epidemiológico, es decir, haber estado en contacto con potenciales infectados en las últimas dos semanas.
Inicio de la respuesta inflamatoria entre 2-3 semanas luego del contagio por covid-19, este detalle el más complicado y controversial de determinar.
Compromiso de ≥4 sistemas.
Compromiso cardiaco importante.
Requerimiento de unidad de cuidados intensivos.
Exámenes de laboratorio que indiquen un estado de hiper-inflamatorio incluyendo valores elevados de: proteína C reactiva, ferritina, interleuquina-6, entre otros.
Los casos de MISC aparecen aproximadamente entre 2-3 semanas después del pico de casos de covid-19 detectados. Imagen tomada de Feldstein et al. 2020: 'Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents'.
Con un tratamiento adecuado, la mayoría de pacientes con MISC han recuperado su estado normal de salud. En general, los estudios disponibles reportan una mortalidad del 2-4%. Además, los pacientes responden bien a la utilización de inmunoglobulinas. Sin embargo, del 64-80% de pacientes requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI), hasta el 13-30% requieren ventilación mecánica, y el 42-48% soporte vasoactivo de acuerdo a la revisión sistemática de Rubens et al 2020. Cuando el sistema de salud pública está colapsado (como ha sucedido en Ecuador), cómo se puede ofrecer ese tipo de cuidado a pacientes que se presentan con MISC? Como se ha sugerido durante esta pandemia, el colapso del sistema de salud esta directamente relacionado con el incremento de la mortalidad.
La presencia de este nuevo síndrome de difícil identificación, sumado al compromiso de los menores de 21 años por covid-19, deberían ser razones suficientes para priorizar estudios que revelen los patrones epidemiológicos de SARS-CoV-2 en esta población.
Notas:
**En inglés, esto del -like se usa mucho para describir patologías similares, por ejemplo: las arbovirosis—tipo de enfermedades transmitidas por vectores—causan síntomas flu-like, parecidos a los de la flu, a los del catarro.
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24/05/2021: Compilación de casos ~400 casos latinoamericanos definidos como MISC de acuerdo a la definición del CDC.
19/05/2021: Cierto... También se lo ha estado detectando en adultos, por supuesto de esto hay muy pocos estudios.
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